ການລະບຸຄວາມພິການດ້ວຍຕົນເອງແບບສະໝັກໃຈການລະບຸຄວາມພິການດ້ວຍຕົນເອງແບບສະໝັກໃຈ

  • ແບບຟອມ CC-305
  • ໜ້າ 1 ໃນ 1
  • ເລກຄວບຄຸມ OMB 1250-0005
  • ໝົດກຳນົດ 05/31/2023

MM slash DD slash YYYY
ຊື່(Required)
Name

ເປັນຫຍັງທ່ານຈຶ່ງຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ຕື່ມແບບຟອມນີ້? / Why are you being asked to complete this form?

ພວກເຮົາເປັນຜູ້ຮັບເໝົາ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍຂອງລັດຖະບານກາງທີ່ກົດໝາຍຮຽກຮ້ອງໃຫ້ສະໜອງໂອກາດການເຮັດວຽກເທົ່າທຽມກັນໃຫ້ແກ່ຄົນພິການທີ່ມີເງື່ອນໄຂຄົບຖ້ວນ. ພວກເຮົາຍັງຖືກຮຽກຮ້ອງໃຫ້ວັດແທກຄວາມກ້າວຫນ້າຂອງພວກເຮົາໃນການມີກຳລັງແຮງງານຂອງພວກເຮົາຢ່າງໜ້ອຍ 7% ເປັນຄົນພິການ. ເພື່ອເຮັດສິ່ງນີ້, ພວກເຮົາຕ້ອງຖາມຜູ້ສະໝັກ ແລະ ພະນັກງານວ່າພວກເຂົາມີຄວາມພິການ ຫຼື ເຄີຍມີຄວາມພິການບໍ່. ຍ້ອນວ່າຄົນອາດຈະພິການໄດ້ທຸກເວລາ, ພວກເຮົາຂໍໃຫ້ພະນັກງານຂອງພວກເຮົາອັບເດດຂໍ້ມູນຂອງພວກເຂົາຢ່າງໜ້ອຍທຸກໆຫ້າປີ.

ການລະບຸຕົວເອງເປັນຄົນພິການແມ່ນເປັນຄວາມສະໝັກໃຈ ແລະ ພວກເຮົາຫວັງວ່າທ່ານຈະເລືອກທີ່ຈະເຮັດເຊັ່ນນັ້ນ. ຄໍາຕອບຂອງທ່ານຈະຖືກຮັກສາໄວ້ເປັນຄວາມລັບ ແລະ ຈະບໍ່ມີໃຜເຫັນບໍ່ວ່າຈະເປັນເຈົ້າໜ້າທີ່ເລືອກ ຫຼື ບຸກຄົນອື່ນໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຕັດສິນໃຈຂອງພະນັກງານ. ການຕື່ມແບບຟອມຈະບໍ່ສົ່ງຜົນກະທົບທາງລົບຕໍ່ທ່ານໃນທາງໃດໆ, ບໍ່ວ່າທ່ານໄດ້ລະບຸຕົວເອງໃນອະດີດຫຼືບໍ່. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບແບບຟອມນີ້ ຫຼື ພັນທະການຈ້າງງານເທົ່າທຽມກັນຂອງຜູ້ຮັບເໝົາຂອງລັດຖະບານກາງພາຍໃຕ້ມາດຕາ 503 ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການຟື້ນຟູ, ເຂົ້າເບິ່ງເວັບໄຊຂອງຫ້ອງການໂຄງການປະຕິບັດຕາມສັນຍາຂອງລັດຖະບານກາງ (OFCCP) ຂອງກະຊວງແຮງງານສະຫະລັດອາເມລິກາທີ່www.dol.gov/ofccp.

ຂ້ອຍຈະຮູ້ແນວໃດວ່າຂ້ອຍມີຄວາມພິການບໍ? / How do I know if I have a disability?

ທ່ານຖືວ່າມີຄວາມພິການ, ຖ້າທ່ານມີຄວາມພິການທາງຮ່າງກາຍ ຫຼື ທາງຈິດໃຈ ຫຼື ສະພາບການແພດທີ່ຈໍາກັດກິດຈະກຳຕົ້ນຕໍໃນຊີວິດ ຫຼື ຖ້າທ່ານມີປະຫວັດ ຫຼື ບັນທຶກຄວາມພິການ ຫຼື ສະພາບການແພດດັ່ງກ່າວ.

ຄວາມພິການປະກອບມີ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດເຖິງ:


  • ປັນຍາອ່ອນ
  • ຄວາມຜິດປົກກະຕິຂອງພູມຕ້ານທານດ້ວຍຕົນເອງຕົວຢ່າງ: ພະຍາດຜິວໜັງ lupus, ພະຍາດເນື້ອງອກ fibromyalgia, ພະຍາດ rheumatoid arthritis ຫຼື HIV/AIDS
  • ຕາບອດ ຫຼື ສາຍຕາສັ້ນ
  • ມະເຮັງ
  • ພະຍາດຫົວໃຈ ຫຼື ເສັ້ນເລືອດຫົວໃຈ
  • ພະຍາດຊ່ອງທ້ອງ
  • ພະຍາດສະໝອງພິການ
  • ຫູໜວກ ຫຼື ຫູກາຍ
  • ພະຍາດຊຶມເສົ້າ ຫຼື ກັງວົນໃຈ
  • ພະຍາດເບົາຫວານ
  • ພະຍາດບ້າໝູ
  • Gastrointestinal disorders, for example, Crohn's Disease, or irritable bowel syndromeຄວາມຜິດປົກກະຕິຂອງກະເພາະລຳໄສ້ຕົວຢ່າງ: ພະຍາດ Crohn ຫຼື ໂຣກກະເພາະອາຫານທີ່ລະຄາຍເຄືອງ
  • ຄວາມພິການທາງສະຕິປັນຍາ
  • ແຂນຂາຂາດ ຫຼື ອະໄວຍະວະບາງສ່ວນຂາດໄປ
  • ສະພາບລະບົບປະສາດຕົວຢ່າງ: ເຈັບຫົວໄມເກຣນ, ພະຍາດ Parkinson ຫຼື ການແຂງຕົວຂອງອະໄວຍະວະຮ່າງກາຍຫຼາຍພາກສ່ວນ (MS)
  • ສະພາບຈິດໃຈຕົວຢ່າງ: ຄວາມຜິດປົກກະຕິຂອງສອງຂົ້ວ, ພະຍາດ schizophrenia, PTSD ຫຼືອາການຊຶມເສົ້າທີ່ຮ້າຍແຮງ
ກະລຸນາໝາຍຕິກໃສ່ຫ້ອງໜຶ່ງຢູ່ລຸ່ມນີ້:(Required)
Please check one of the boxes.

ຖະແຫຼງພາລະຂອງສາທາລະນະຄຳ : ອີງຕາມກົດໝາຍການຫຼຸດຜ່ອນວຽກງານເອກະສານປີ 1995, ບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງໃຫ້ໃຜຕອບຕໍ່ການເກັບກໍາຂໍ້ມູນຈົນກວ່າການເກັບກໍາດັ່ງກ່າວຈະສະແດງຕົວເລກຄວບຄຸມ OMB ທີ່ຖືກຕ້ອງ. ການສໍາຫຼວດນີ້ຄວນໃຊ້ເວລາຕອບໃຫ້ສຳເລັດປະມານ 5 ນາທີ.

This field is for validation purposes and should be left unchanged.